一、背景介紹

“十四五”以來，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域改革持續(xù)深化，數(shù)字化、智能化成為推動醫(yī)保服務(wù)升級、優(yōu)化營商環(huán)境的重要引擎。張掖市醫(yī)保局緊扣時代發(fā)展趨勢，聚焦參保群眾就醫(yī)購藥便捷化需求和醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)營發(fā)展高效化訴求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“數(shù)字化”“智能化”建設(shè)，以技術(shù)創(chuàng)新驅(qū)動醫(yī)保治理現(xiàn)代化，為全市經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展注入強勁的“醫(yī)保動力”。

二、主要做法

（一）構(gòu)建多元線上服務(wù)體系，推動服務(wù)“便捷辦”。將“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“自助辦”作為醫(yī)保服務(wù)升級的核心方向，整合資源打造微信小程序、個人網(wǎng)廳、醫(yī)保公共服務(wù)平臺等多渠道醫(yī)保便民服務(wù)矩陣，推動更多高頻服務(wù)事項實現(xiàn)線上全流程辦理。參保群眾通過醫(yī)保智能自助服務(wù)終端、“醫(yī)保個人網(wǎng)廳”等渠道，可自助辦理“參保登記”等38項醫(yī)保業(yè)務(wù)，實現(xiàn)核心業(yè)務(wù)“全程網(wǎng)辦”。開展“醫(yī)銀合作”項目，創(chuàng)建市、縣、鄉(xiāng)、村四級經(jīng)辦模式，打造“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，基層經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提升。全市204家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備醫(yī)保智能綜合終端255臺，實現(xiàn)“刷臉”結(jié)算，參保群眾就醫(yī)服務(wù)體驗明顯改善。

（二）深化醫(yī)保碼全場景應(yīng)用，實現(xiàn)就醫(yī)結(jié)算“高效辦”。全力推動醫(yī)保碼“線上就醫(yī)全流程”落地見效，參保群眾通過手機端展示醫(yī)保碼，即可完成掛號、就診、取藥、支付、門診檢查、取報告等就醫(yī)全流程操作，同步實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，大幅縮短就醫(yī)時間、減少排隊等候成本。目前，醫(yī)保碼就醫(yī)結(jié)算已成為參保群眾就醫(yī)結(jié)算的主要方式，全市二級以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)已全面實現(xiàn)醫(yī)保碼線上就醫(yī)全流程、醫(yī)保移動支付全覆蓋，2025年醫(yī)保移動支付結(jié)算41758筆，累計交易金額646萬元，有效提升醫(yī)療機構(gòu)運行效率，降低運營成本。

（三）強化全鏈條數(shù)字化監(jiān)管，實現(xiàn)基金安全“智能管”。以數(shù)字化手段筑牢醫(yī)保基金安全防線，推動監(jiān)管體系全覆蓋、無死角。一是推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管接入全覆蓋，全市1797家定點醫(yī)藥機構(gòu)全部納入智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建起事前預(yù)警、事中攔截、事后核查的全環(huán)節(jié)基金安全防控機制。二是推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯碼接入全覆蓋，實現(xiàn)藥品追溯碼銷售采集“應(yīng)掃盡掃”“依碼結(jié)算”，有效震懾和遏制醫(yī)保藥品“返流”“虛售”“重復(fù)銷售”“串換”等違規(guī)行為，保障藥品流通和基金使用安全。三是實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議網(wǎng)上簽約，打破傳統(tǒng)線下簽約需多次往返、材料繁瑣、周期冗長的壁壘。

????（四）拓展電子處方流轉(zhuǎn)場景，助力購藥結(jié)算“省心辦”。持續(xù)推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)增速擴圍?；颊邿o需攜帶紙質(zhì)處方，僅憑醫(yī)保碼即可在任意開通服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店完成購藥和醫(yī)保結(jié)算，全流程實現(xiàn)數(shù)據(jù)可追溯。截至目前，全市36家談判藥品“雙通道”定點醫(yī)藥機構(gòu)已全部開通電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)，并逐步延伸至普通門診、門診慢特病等多個場景，有效滿足了參保群眾多樣化購藥需求。

三、工作成效

（一）群眾就醫(yī)購藥獲得感顯著提升。通過醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，參保群眾辦事流程大幅簡化，異地就醫(yī)備案、醫(yī)保待遇查詢等高頻事項實現(xiàn)“零跑腿、不見面”辦理；電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)讓群眾無需在醫(yī)院與藥店之間來回奔波，購藥便捷度大幅提升，醫(yī)保服務(wù)的公平性、可及性持續(xù)增強。

（二）醫(yī)藥機構(gòu)運營效率大幅提高。醫(yī)保智能綜合終端的普及讓就醫(yī)結(jié)算效率提升30％以上；電子處方流轉(zhuǎn)實現(xiàn)了處方信息的精準(zhǔn)傳遞和高效核驗，降低了處方錯誤率和藥品調(diào)配誤差，同時減少了紙質(zhì)處方的打印、存儲成本；定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議網(wǎng)上簽訂等線上管理模式，縮短了協(xié)議辦理周期，減輕了機構(gòu)跑腿負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)藥機構(gòu)能夠?qū)⒏嗑ν度氲结t(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升上，推動行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管效能持續(xù)增強。數(shù)字化轉(zhuǎn)型實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程的數(shù)據(jù)化、可追溯，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)分析可實時監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時發(fā)現(xiàn)和處置過度醫(yī)療、虛假結(jié)算、違規(guī)用藥等問題，從源頭上防范基金流失，進(jìn)一步推動監(jiān)管模式從“事后查處”向“事前提醒、事中管控”轉(zhuǎn)變，保障了基金安全平穩(wěn)運行。

四、經(jīng)驗啟示

（一）堅持以群眾需求為導(dǎo)向是改革的核心要義。張掖市醫(yī)保領(lǐng)域數(shù)字化改革始終聚焦參保群眾和醫(yī)藥機構(gòu)急難愁盼問題，將“便民、高效”作為改革的出發(fā)點和落腳點，讓數(shù)字化成果真正惠及每一位參保人和每一家醫(yī)藥機構(gòu)。這一經(jīng)驗表明，優(yōu)化營商環(huán)境必須堅持以市場主體和群眾需求為導(dǎo)向，精準(zhǔn)對接需求痛點，才能推出有針對性、有實效的改革舉措，切實提升市場主體和參保群眾的獲得感。

（二）數(shù)字化轉(zhuǎn)型是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)的關(guān)鍵支撐。通過構(gòu)建多元線上服務(wù)體系、深化醫(yī)保碼全場景應(yīng)用等數(shù)字化舉措，實現(xiàn)“暖心智辦”“全程網(wǎng)辦”。實踐證明，數(shù)字化、智能化是推動政務(wù)服務(wù)升級、優(yōu)化營商環(huán)境的重要引擎，只有主動擁抱數(shù)字化浪潮，加大技術(shù)投入，推動服務(wù)流程重構(gòu)和模式創(chuàng)新，才能破解傳統(tǒng)服務(wù)模式的弊端，提升行業(yè)治理能力和服務(wù)水平。

（三）協(xié)同聯(lián)動是改革落地見效的重要保障。醫(yī)保數(shù)字化改革涉及醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構(gòu)、技術(shù)服務(wù)商等多個主體，張掖市通過加強部門協(xié)同、政企合作，推動數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了各環(huán)節(jié)的無縫銜接。優(yōu)化營商環(huán)境是一項系統(tǒng)工程，需要打破部門壁壘、理順協(xié)同機制，推動各相關(guān)主體形成改革合力，才能確保各項舉措落地生根、取得實效。