一、背景介紹

張掖市地處河西走廊中部，全市納入定點醫(yī)藥機構(gòu)1700余家，承擔著120萬人民群眾及周邊市、縣醫(yī)療保障重任?！笆奈濉币詠?/span>全市基本醫(yī)療保險綜合參保率穩(wěn)居全省前列，基金規(guī)模逐步壯大，待遇保障穩(wěn)步提升。同時，將優(yōu)化醫(yī)保營商環(huán)境作為深化醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵支撐，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，實現(xiàn)“跑多次”到“一次辦”“刷卡辦”到“掃碼辦”“刷臉辦”。但傳統(tǒng)“按月?lián)芨丁辟Y金結(jié)算、藥品集采付款模式加劇醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，DIP付費改革中特殊病例成本補償問題凸顯。為此，張掖市依托國家醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化試點建設(shè)，以即時結(jié)算、預(yù)付周轉(zhuǎn)金、特例單議等三項舉措為抓手，賦能醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

二、主要做法

（一）推行即時結(jié)算，提速資金流轉(zhuǎn)。依托國家醫(yī)保信息平臺，以信息化、標準化建設(shè)為基礎(chǔ)推進結(jié)算模式革新。一是開展市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院費用及“雙通道”定點零售藥店醫(yī)保費用“即時結(jié)算”，資金撥付為每月定點醫(yī)療機構(gòu)申報截止次日起不超過20個工作日。二是醫(yī)?；鹪圏c“日結(jié)算、T＋1到賬”，撥付頻率由“月結(jié)”提升為“日結(jié)”，實現(xiàn)“延時撥付”到“即時到賬”，時限大幅壓縮，極大提升了基金使用效率。三是完善醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理機制，構(gòu)建“1＋3＋2”基金結(jié)算管理模式，形成覆蓋“申報－審核－復核－支付”全流程閉環(huán)管理機制，切實把牢全市醫(yī)?；稹鞍踩隹凇薄?/span>

（二）預(yù)付周轉(zhuǎn)資金，積極紓難解困。嚴格落實國家、省醫(yī)保局預(yù)付金管理要求，結(jié)合張掖實際制定《關(guān)于進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保預(yù)付金管理的通知》，每年1月底前由醫(yī)療機構(gòu)申請，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)付金撥付，每年12月底之前完成預(yù)付金清算工作并全額返還上繳財政專戶。預(yù)付金以近3年月平均基金支出額為基數(shù)，按1個月的標準確定預(yù)付金額，并結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合評價、信用評價等情況進行調(diào)整。

（三）完善特例單議機制，支持價值診療。聚焦按病種分值（DIP）支付方式改革中的特殊病例，組建由醫(yī)保骨干、臨床專家（覆蓋心腦血管、重癥醫(yī)學等多學科）組成的評審專班，實行“交叉分組評審＋專家回避”制度，實現(xiàn)從“線下申報審核”轉(zhuǎn)為“線上申報＋現(xiàn)場申訴＋線上審核”。評審工作嚴把政策執(zhí)行關(guān)口，統(tǒng)一評審標準，每份病例由3名專家聯(lián)合評定，做到季度評審公平公正，確保結(jié)論科學準確，為清算工作奠定基礎(chǔ)。

三、工作成效

（一）機構(gòu)運營活力持續(xù)釋放。截至11月底全市享受住院、門診待遇580.66萬人次，即時撥付基本醫(yī)?；?1.42億元、大病保險資金3299.32萬元、直接救助資金6692.32萬元、個人賬戶（含家庭共濟賬戶）資金1.74億元。醫(yī)?；稹凹磿r結(jié)算”模式的推行，顯著減輕定點醫(yī)療機構(gòu)的資金運轉(zhuǎn)負擔，有利于其進一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提升診療水平與服務(wù)質(zhì)量，為全市參保群眾提供更加高效、便捷的醫(yī)療保障。

（二）資金周轉(zhuǎn)效率大幅提升。醫(yī)保基金預(yù)付金覆蓋所有收治住院患者的定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。2025年已為48家醫(yī)療機構(gòu)撥付預(yù)付金2374.5萬元，有效緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，機構(gòu)投入核心業(yè)務(wù)的能力顯著增強。

（三）診療服務(wù)質(zhì)量顯著優(yōu)化。今年前三季度定點醫(yī)療機構(gòu)特例單議申報病例685例，審核通過病例647例，通過率94.45％。審核通過病例涉及醫(yī)?；鹂傤~近1500萬元。特例單議機制成為激發(fā)機構(gòu)服務(wù)潛能的“催化劑”，不僅提高醫(yī)療機構(gòu)收治復雜重癥的積極性，更以政策激勵為導向，為重點學科建設(shè)、專業(yè)人才培養(yǎng)搭建了實踐舞臺。

四、經(jīng)驗啟示

（一）錨定痛點精準施策是優(yōu)化營商環(huán)境的核心。立足醫(yī)藥機構(gòu)“資金周轉(zhuǎn)難、創(chuàng)新激勵弱”的實際痛點，將即時結(jié)算、預(yù)付金、特例單議形成“快周轉(zhuǎn)、穩(wěn)保障、促創(chuàng)新”政策組合拳，既通過“T＋1到賬”解決短期資金壓力，又以預(yù)付金制度穩(wěn)定中期預(yù)期，再用特例單議支持長期創(chuàng)新，實現(xiàn)“痛點在哪，政策就到哪”。這種精準靶向的施策方式，避免政策“大水漫灌”，讓醫(yī)?；鹫嬲蔀閮?yōu)化醫(yī)療領(lǐng)域營商環(huán)境的“賦能金”。該模式也有助于加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，提升基金運行安全性和可持續(xù)性。

（二）技術(shù)賦能與標準建設(shè)是提升效能的支撐。以全國醫(yī)保信息平臺為核心載體，深度應(yīng)用醫(yī)保碼全場景服務(wù)、移動支付等智慧醫(yī)保成果，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“自動抓取、實時交互、精準核驗”，讓結(jié)算與評審數(shù)據(jù)“自動生成、即時流轉(zhuǎn)”，為“T＋1到賬”即時結(jié)算、特例單議精準評審等政策高效落地提供堅實技術(shù)保障。

（三）多方協(xié)同聯(lián)動是政策落地的關(guān)鍵保障。醫(yī)?；鸸芾硎莾?yōu)化醫(yī)療領(lǐng)域營商環(huán)境的重要抓手，其高效推進離不開醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、臨床專家、參保群眾等多方主體的協(xié)同聯(lián)動，只有構(gòu)建高效協(xié)同的聯(lián)動機制，才能形成政策落地的強大合力，確保各項醫(yī)保舉措從“紙上”落到“事上”，為醫(yī)療領(lǐng)域營商環(huán)境注入蓬勃活力，真正實現(xiàn)保障基金安全、賦能醫(yī)療機構(gòu)、惠及參保群眾的多重目標。